<별지 제3호서식>

영상정보 인수증

1. 영상정보의 내용

장 비 명	설 치 장 소	파일 갯수	목 적
시설 및 안전관리용 CCTV	광주시 곤지암읍 삼리 72-1번지	○개 (201○.○.○(○) 00:00 ~ 00:00)

2. 수령일자 :     년   월   일      :

3. 서약사항

본인은 상기 영상정보를 인수함에 있어 신청 목적 이외의 용도로 사용하지 않으며, 타인에게 양도 또는 제공하지 않고, 영상정보 관리 및 취급에 있어 개인정보보호법 및 보안업무규정을 준수하며, 제반 사고에 대하여는 당 기관(본인)에서 책임 질 것을 서약합니다.

4. 영상정보의 처리

본 영상정보는 당초 요구한 목적을 달성 시 본 자료는 파기하겠습니다.

20   년      월     일

인수자

소   속 :

직   급 :

성   명 :                          (서명)

인계자

소   속 :

직   급 :

성   명 :                          (서명)